血液透析機(jī) 又名：Hemodialysis

　　概述

　　介紹

　　血液透析（Hemodialysis），臨床意指血液中的一些廢物通過(guò)半滲透膜除去。血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一。透析是指溶質(zhì)通過(guò)半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器（人工腎）內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，這時(shí)透析器管內(nèi)的尿素就會(huì)通過(guò)人工腎膜孔移向管外的水中，白蛋白分子較大，不能通過(guò)膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過(guò)而大分子物質(zhì)不能通過(guò)半透膜的物質(zhì)移動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來(lái)分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。

　　血液透析所使用的半透膜厚度為10－20微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬(wàn)以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過(guò)，而分子量大于3.5萬(wàn)的大分子物質(zhì)不能通過(guò)。因此，蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來(lái)達(dá)到清除過(guò)多的水分之目的。所使用的人工腎即血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對(duì)血液的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。

　　分類(lèi)

　　用于醫(yī)學(xué)上的透析大致分為兩類(lèi)：血液透析、腹膜透析

　　血液透析

　　血液透析（Hemodialysis），簡(jiǎn)稱(chēng)血透，通俗的說(shuō)法也稱(chēng)之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)人體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

　　腹膜透析

　　腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用將配制好的透析液經(jīng)硅膠導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（彌散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。通過(guò)腹腔透析液不斷地更換。以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。

　　腹膜透析的缺點(diǎn)

　?、闭T發(fā)感染：由于腹膜透析專(zhuān)用的導(dǎo)管在換液時(shí)須和透析袋連接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關(guān)的步驟時(shí)，都要先徹底地洗凈雙手，腹膜炎的發(fā)生率已大幅降低。

　?、?體重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖來(lái)排除多余水分，所以可能在透析時(shí)吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質(zhì)升高，所以需要適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及減少糖分?jǐn)z取。

　　⒊ 蛋白質(zhì)流失過(guò)多：在透析的過(guò)程中會(huì)流失少許蛋白質(zhì)及維生素，所以需從食物中補(bǔ)充。除了維持原有正常的飲食習(xí)慣外，可多攝取一些魚(yú)、肉、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白，而維生素的最佳來(lái)源為水果蔬菜，補(bǔ)給身體所需。

　　發(fā)展現(xiàn)狀

　　血液透析設(shè)備

　　發(fā)展中國(guó)家透析人數(shù)相對(duì)較少，但是增長(zhǎng)迅速。近十年，中國(guó)、印度、巴西等國(guó)透析人數(shù)增長(zhǎng)率達(dá)15%以上，遠(yuǎn)高于歐美3%-5%的水平。而且，發(fā)展中國(guó)家晚期腎病患者接受透析治療的比例僅為10%左右，遠(yuǎn)低于歐美80%左右的水平，隨著發(fā)展中國(guó)家醫(yī)保范圍的擴(kuò)大以及國(guó)民收入的提高，預(yù)計(jì)透析人數(shù)在較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)仍將保持快速的增長(zhǎng)。血液透析行業(yè)包括血液透析服務(wù)和血液透析設(shè)備兩部分，2010-2011年兩者市場(chǎng)規(guī)模比例一直保持在5.2：1。2011年，全球血液透析服務(wù)市場(chǎng)規(guī)模約為588億美元，主要集中在北美、歐洲、日本等發(fā)達(dá)地區(qū)。其中歐洲血液透析服務(wù)以公立機(jī)構(gòu)為主，而美國(guó)和日本以私人運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)為主。全球提供血液透析服務(wù)的企業(yè)主要有費(fèi)森尤斯醫(yī)療、DaVita、Kuratorium等，2011年三者服務(wù)的透析人數(shù)之和約35萬(wàn)人。

　　家庭透析

　　家庭血透（home hemodialysis）就是這樣一種治療方式。它其實(shí)并不是新生事物，家庭血透在國(guó)外已經(jīng)有40多年的歷史，并且在20世紀(jì)70年代曾經(jīng)一度占整個(gè)透析人群的40%左右。很多研究結(jié)果顯示，家庭血透的病人和其他透析方式的病人相比，生存時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥更少，具有更好的生活質(zhì)量。

　　和透析中心血透（In-center hemodialysis）一樣，家庭血透的病人需要建立血管通路，比如動(dòng)靜脈瘺；還需要在家里裝置適合家庭血透的血透機(jī)以及相關(guān)設(shè)備。另外，病人及其家人可能需要幾個(gè)星期的時(shí)間來(lái)接受培訓(xùn)，掌握家庭血透相關(guān)的知識(shí)和操作技巧，比如如何操作透析機(jī)，如何穿刺置管，如何監(jiān)測(cè)透析參數(shù)及生命體征等。很多人都很難理解病人怎么可以自己做到自我穿刺，用傳統(tǒng)的穿刺方法時(shí)是很難做到。但是“buttonhole”技術(shù)的應(yīng)用使病人可以在痛苦很小的情況下用特殊的穿刺針自己穿刺。在病人掌握了這些技術(shù)之后，會(huì)在護(hù)士的指導(dǎo)下逐漸做到自己操作。當(dāng)病人居家血透過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，可以隨時(shí)致電醫(yī)護(hù)人員尋求幫助。

　　優(yōu)勢(shì)

　　相比于透析中心血透，家庭血透有很多優(yōu)點(diǎn)。它可以讓您的透析治療更自由，時(shí)間安排更靈活，您完全可以按照您的工作和生活時(shí)間表來(lái)安排透析時(shí)間，對(duì)您的工作和生活影響更小，您會(huì)更感覺(jué)您才是疾病和透析治療的主人。家庭血透的病人也不需要頻繁地到醫(yī)院治療，每月或更長(zhǎng)時(shí)間門(mén)診復(fù)查就可以了。當(dāng)然，由于家庭血透治療操作的復(fù)雜性，并不是每個(gè)人都適合家庭血透。但是，如果您對(duì)疾病的自我管理有充分的自信，您愿意在疾病治療的過(guò)程中承擔(dān)更多的任務(wù)和責(zé)任，如果您想最大程度地減少透析治療對(duì)工作和生活的影響，那么，家庭血透可能是不錯(cuò)的選擇。

　　透析指征

　　適應(yīng)證

　?、拍蚨景Y綜合征。

　?、迫萘控?fù)荷過(guò)重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

　?、悄蚨景Y并神經(jīng)、精神癥狀。

　　⑷尿毒癥性心包炎。

　?、裳蛩氐?ge;28mmo1/L，血肌酐≥530～840μmo1/L。

　?、蔆cr<l0ml/min。

　?、搜?ge;6．5mmol/L。

　?、蘃CO3一<6．8mmol/L（15% voI）。

　?、湍蚨景Y性貧血，Hb<60g/L，HCT<15%。

　　⑽可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排斥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時(shí)。

　　⑾其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時(shí)游離血紅蛋白>80mg/L。

　　指征

　　⑴高鉀血癥。

　?、品嗡[。

　?、悄蚨景Y腦病。

　?、饶蚨景Y心包炎。

　　禁忌證

　　血透無(wú)絕對(duì)禁忌證，只有相對(duì)禁忌證。

　?、艕盒阅[瘤晚期。

　?、品侨萘恳蕾?lài)性高血壓。

　?、菄?yán)重心肌病變而不能耐受血液透析。

　?、染癫』颊吆途芙^接受透析治療者。

　?、娠B內(nèi)出血及其所致的顱內(nèi)壓增高。

　?、蕠?yán)重休克和心肌病變所致的頑固性心力衰竭、低血壓。

　　實(shí)施

　　血液透析中的抗凝

　　為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進(jìn)行和降低透析治療的效果，需行抗凝措施。常用方法為給予肝素進(jìn)行治療。但是肝素有抗凝作用，要防止患者有出血癥狀。那樣血液不凝集了。

　?、牌胀ㄍ肝觯菏状胃嗡貏┝繛?0～50mg（或0．8～1．2mg/kg）于靜脈穿刺時(shí)注入，以后追加5mg/h，透析前0．5～1小時(shí)停止追加肝素。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)PTT或KPTT，使其保持在基礎(chǔ)值的180%較為合適。

　　⑵無(wú)肝素透析：

　　1）透析性（或血性）心包炎。

　　2）（1周內(nèi)）手術(shù)，如心臟和血管手術(shù)，眼部手術(shù)及腎移植手術(shù)等。

　　3）顱內(nèi)出血、消化道出血及其他部位活動(dòng)性出血。

　　4）凝血功能障礙。

　　⑶低分子肝素：臨床上使用的有那屈肝素鈣（法安明，低分子肝素，速避凝）等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價(jià)格較貴。

　　急性血液透析

　?、叛芡罚河深i內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。

　　⑵抗凝：根據(jù)有無(wú)出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。

　?、峭肝鲱l度：根據(jù)患者原發(fā)病及每日治療用藥的情況靈活掌握。

　　⑷超濾量：急性腎功能衰竭以水潴留為主要表現(xiàn)時(shí)，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要超過(guò)4．0L。

　?、赏肝龇椒ǎ哼x用普通透析、透析濾過(guò)或連續(xù)性的腎臟替代治療。

　?、释肝銎鳎哼x用不易激活補(bǔ)體的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纖維膜等。

　　慢性血液透析

　　即維持性血液透析。

　?、叛芡罚簞?dòng)靜脈內(nèi)瘺、永久性深靜脈置管或人造血管。

　　⑵透析時(shí)間：每次4．0～4．5小時(shí)。

　?、峭肝鲱l度：可每周兩次或3次，或每?jī)芍?次，應(yīng)根據(jù)患者的尿量來(lái)決定，如每24小時(shí)尿量在800ml以下，每周透析時(shí)間應(yīng)達(dá)15小時(shí)，即每周3次，若24小時(shí)尿量在800ml以上，透析時(shí)間應(yīng)達(dá)9．0小時(shí)，即每周兩次。

　　⑷透析血流量：為體重的4倍，一般為250~300ml/min。

　?、赏肝鲆毫髁繛?00ml/min。

　　誘導(dǎo)透析

　　為避免初次透析時(shí)透析腦?。ㄊШ饩C合征）的發(fā)生。根據(jù)病情誘導(dǎo)透析可進(jìn)行1～3次。

　?、磐肝銎髅娣e：選用面積<15m。

　?、蒲髁浚?50ml/min。

　?、浅瑸V量：小于1．5L（若有容量負(fù)荷過(guò)重可適當(dāng)放寬）。

　　⑷時(shí)間：小于3．0小時(shí)。

　　⑸Scr或BUN下降幅度：應(yīng)限制在30%以?xún)?nèi)。

　?、实鞍字苿┑膽?yīng)用：透析中給予新鮮血或20%白蛋白以提高血漿滲透壓。

　　腎移植前的透析

　　同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以減輕患者的容量負(fù)荷，為術(shù)中輸血補(bǔ)液創(chuàng)造條件，增加手術(shù)的耐受性。

　　并發(fā)癥

　　即刻并發(fā)癥

　　每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。

　?。ㄒ唬┦Ш饩C合征

　　常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。

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　　血透最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。治療主要是迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。

　　（三）低氧血癥

　　多見(jiàn)于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個(gè)重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。

　　（四）心律失常

　　常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見(jiàn)。透前使用洋地黃類(lèi)藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類(lèi)藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。

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　　血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：①血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；④B超見(jiàn)心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。

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　　多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。

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　　由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。

　　一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。

　　（八）腦出血

　　維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類(lèi)似，治療亦相同。

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　　常見(jiàn)原因有：頭部外傷、抗凝、過(guò)度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類(lèi)似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以?xún)?nèi)科保守治療為主，7~10天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無(wú)肝素透析或改為腹膜透析。

　　遠(yuǎn)期并發(fā)癥

　　血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長(zhǎng)，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問(wèn)題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。

　　1、高血壓

　　主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。

　　治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無(wú)效者可加用降壓藥物，ACEI類(lèi)及鈣通道阻滯劑為首選。3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過(guò)可能有效。

　　其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

　　多由原有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過(guò)度超濾造成冠脈缺血引起?？刂聘哐獕?、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過(guò)多脫水等可有效預(yù)防其發(fā)生。治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應(yīng)予擴(kuò)容。處理無(wú)效者應(yīng)予停止血透再行治療。反復(fù)發(fā)作者可改行腹透或血液濾過(guò)。

　　透析開(kāi)始后2周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱(chēng)早期心包炎，2周后出現(xiàn)的 稱(chēng)遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機(jī)制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強(qiáng)透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無(wú)癥狀，僅在透析中反復(fù)發(fā)作低血壓，部分加強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。

　　多由于水負(fù)荷過(guò)重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。

　　滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液治療。

　　包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。治療上加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時(shí)應(yīng)注意抗凝方法的選擇。

　　高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見(jiàn)病和倍他樂(lè)克、血管擴(kuò)張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過(guò)多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補(bǔ)充血容量可緩解腸缺血，如無(wú)效應(yīng)懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。

　　血透患者由于腎性貧血而反復(fù)輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時(shí)黃疸少見(jiàn)，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)現(xiàn)。治療重在預(yù)防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。

　　絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根該方法。

　　腎促紅細(xì)胞素（EPO）產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達(dá)到30~33%時(shí)可減少劑量并保持HCT于此值，其它治療包括加強(qiáng)透析，補(bǔ)充造血原料，減少透析失血等，嚴(yán)重貧血可少量輸血。

　　12．繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病

　　一般認(rèn)為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發(fā)性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT導(dǎo)致破骨細(xì)胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。

　　13．泌尿生殖系統(tǒng)

　　血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及陽(yáng)痿、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見(jiàn)，其由腎臟本身病變引起，與透析無(wú)關(guān)，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對(duì)癥，嚴(yán)重時(shí)予腎切除。

　　14．神經(jīng)系統(tǒng)

　　主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素引起。中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)障礙，甚或痙攣，癡呆。周?chē)窠?jīng)病變重要表現(xiàn)為深淺感覺(jué)障礙，晚期少數(shù)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調(diào)，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強(qiáng)透析，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血等，必要時(shí)改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。

　　15．皮膚

　　主要表現(xiàn)為皮膚色澤變化、瘙癢、干燥、毛發(fā)指甲變化及口腔病變等。其中部分加強(qiáng)透析有效，大部分只能對(duì)癥處理，無(wú)特殊治療。

　　血壓關(guān)系

　　血液透析器俗稱(chēng)人工腎，它僅是代替了沒(méi)有功能的腎臟，來(lái)保證人體代謝的運(yùn)作，它不具備康復(fù)腎臟的療效。

　　它是治療腎臟病終末期的一種治療方法，長(zhǎng)期的血液透析會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，低血壓就是其中之一，而且在透析過(guò)程中發(fā)生的比較多，幾乎所有的患者都在長(zhǎng)期規(guī)律的血液透析治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)至少一次，發(fā)病率在25%-40%。

　　透析過(guò)程中會(huì)引發(fā)低血壓最常見(jiàn)的原因主要是兩次透析間體重增加太多、透析時(shí)脫水速率太快。透析前使用降血壓藥物、糖尿病自主神經(jīng)病變、心臟功能異常和對(duì)透析器材過(guò)敏等都是引發(fā)并發(fā)癥低血壓的原因。要避免這種并發(fā)癥，需要控制飲食，攝入的水分要適量。

　　透析療法需要長(zhǎng)期進(jìn)行，不能中斷。否則可能導(dǎo)致原來(lái)的療效功虧一簣，甚至威脅生命。

　　需要透析治療的腎炎患者血壓維持在什么范圍比較安全？是否要維持在正常范圍？

　　不同的患者、不同的年齡階段控制的目標(biāo)范圍是不一樣的。

　　就拿維持性透析患者來(lái)說(shuō)，還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

　　針對(duì)沒(méi)有心腦并發(fā)癥的患者來(lái)說(shuō)，建議血壓不超過(guò)140/90mmHg。

　　而像伴有血管硬化者、合并腦血管疾病以及冠脈供血不足的老年患者，血壓不能太低，常常不超過(guò)160/90mmHg。

　　原理

　　透析是指半透膜兩側(cè)的溶液通過(guò)彌散、滲透及超濾作用，即溶質(zhì)由濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)流動(dòng)，而水分子由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)流動(dòng)的過(guò)程，最終達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。血液透析通過(guò)血液與透析液之間的溶液彌散和超濾來(lái)達(dá)到治療目的。因此透析過(guò)程也就是溶質(zhì)進(jìn)行彌散和濾過(guò)過(guò)程。

　　結(jié)構(gòu)原理

　　血液透析機(jī)大致可以分為血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)兩部分。血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)和空氣監(jiān)測(cè)等；透析液供給系統(tǒng)包括溫度控制系統(tǒng)、配液系統(tǒng)、除氣系統(tǒng)、電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、超濾監(jiān)測(cè)和漏血監(jiān)測(cè)等部分組成。其工作原理是：透析用濃縮液和透析用水經(jīng)過(guò)透析液供給系統(tǒng)配制成合格的透析液，通過(guò)血液透析器，與血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)引出的病人血液進(jìn)行溶質(zhì)彌散、滲透和超濾作用；作用后的病人血液通過(guò)血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)返回病人體內(nèi)，同時(shí)透析用后的液體作為廢液由透析液供給系統(tǒng)排出；不斷循環(huán)往復(fù)，從而達(dá)到治療的目的，完成整個(gè)透析過(guò)程。如圖1所示：1-2代表的是血路；3-5-7表示透析液在配置好后準(zhǔn)備透析或者透析液不正確時(shí)，透析液處于旁路未通過(guò)透析器的情況；3-6-7表示正常透析時(shí)，透析液流經(jīng)透析器的路線；6表示進(jìn)行單超時(shí)的情況。

　　部分功能

　　血液監(jiān)護(hù)警報(bào)系統(tǒng)以Gambro AK 95為例如圖2所示，對(duì)各部分功能作簡(jiǎn)要介紹。

　　用來(lái)推動(dòng)血液循環(huán)以維持血液透析治療的順利進(jìn)行。通常來(lái)說(shuō)，血泵部分往往具有轉(zhuǎn)速檢測(cè)功能，用來(lái)監(jiān)測(cè)病人的血流情況，而血流又與各種毒素的清除有關(guān)（如圖3所示），因此血泵轉(zhuǎn)輪與凹槽間距設(shè)定一定要精確，并需要經(jīng)常調(diào)整，根據(jù)血路泵管的情況，一般將間距設(shè)定為3.2~ 3.3mm，不可太松，否則會(huì)造成血流檢測(cè)不準(zhǔn)；也不可太緊，如果太緊會(huì)造成管路破裂，發(fā)生事故。

　　肝素泵相當(dāng)于臨床上應(yīng)用的微量注射泵，用以持續(xù)向病人血液中注射肝素。由于病人的血液在體外循環(huán)與空氣接觸，很容易發(fā)生凝血現(xiàn)象，使用肝素泵防止發(fā)生凝血。

　　動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)用來(lái)監(jiān)測(cè)透析器內(nèi)血栓、凝固和壓力的變化。當(dāng)血流不足時(shí)，動(dòng)脈壓就會(huì)降低；當(dāng)透析器內(nèi)有凝血和血栓形成時(shí)，動(dòng)脈壓就會(huì)升高；靜脈壓監(jiān)測(cè)用來(lái)監(jiān)測(cè)管路血液回流的壓力。當(dāng)透析器凝血或血栓形成、血流不足以及靜脈血回流針頭脫落時(shí)，靜脈壓就會(huì)下降；如果血路回流管扭曲堵塞或回流針頭發(fā)生堵塞時(shí)，靜脈壓就會(huì)升高。以上情況發(fā)生時(shí)，機(jī)器會(huì)自動(dòng)報(bào)警。

　　用來(lái)監(jiān)測(cè)血液流路以及靜脈滴壺中的空氣氣泡。一般用超聲波探測(cè)的原理，為了避免病人發(fā)生空氣栓塞而設(shè)置。當(dāng)監(jiān)測(cè)到有空氣氣泡時(shí)，檢測(cè)系統(tǒng)會(huì)驅(qū)動(dòng)動(dòng)、靜脈血路夾來(lái)阻斷血流，防止危險(xiǎn)的發(fā)生。

　　a．溫度控制系統(tǒng)

　　包括加熱和溫度檢測(cè)兩部分，在正常透析時(shí)，一般將符合治療標(biāo)準(zhǔn)的反滲透水加熱至36~40℃，與濃縮液混合后由溫度傳感器檢測(cè)溫度，進(jìn)而控制加溫使得透析液溫度與設(shè)定的溫度符合，一般透析液溫度控制在37℃左右，根據(jù)病人情況可適當(dāng)調(diào)節(jié)。具有熱消毒的機(jī)器，在進(jìn)行熱消毒時(shí)加熱溫度可以達(dá)到100℃。

　　配制合格的透析液，以碳酸鹽透析為例，其混合比例為：A液∶B液∶純水=1∶1.83∶34。很多機(jī)器都采用陶瓷泵進(jìn)行配比，通過(guò)調(diào)整轉(zhuǎn)速快慢來(lái)達(dá)到配制透析液的精確性。

　　在水和濃縮液中存在一定的空氣，配制透析液過(guò)程中由于碳酸鹽的存在也會(huì)有氣體的生成，這些氣泡在透析液中有可能引起血液空氣栓塞、降低廢物的清除率、影響透析液的流量和壓力、進(jìn)而影響電導(dǎo)率濃度等情況的發(fā)生，因而需要除去透析液中的空氣。除氣時(shí)利用負(fù)壓原理，一般除氣壓設(shè)為-600mmHg左右，但在高原地區(qū)要適當(dāng)降低負(fù)壓，如蘭州、昆明等地設(shè)為-500mmHg即可。

　　一般碳酸鹽透析功能的血液透析機(jī)往往配置有2~3個(gè)電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)模塊，首先檢測(cè)A液的濃度，如果A液濃度達(dá)到要求再吸B液，然后檢出的電導(dǎo)率就是透析液的實(shí)際電導(dǎo)率。電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)模塊監(jiān)測(cè)到的電導(dǎo)率值傳到CPU電路，與設(shè)定電導(dǎo)率相比較，進(jìn)而控制濃縮液配制系統(tǒng)，使其配制出符合要求的透析液。通常測(cè)定透析液中陽(yáng)離子濃度范圍為13.0~15.0ms/cm，透析液濃度維持在13.8~14.2之間。

　　利用跨膜壓（Trans-membranous Press，TMP）的壓力控制或容量控制來(lái)達(dá)到超濾、去除血液中水分的目的?？缒涸龃?，相應(yīng)超濾量在時(shí)間確定的情況下也會(huì)增大（如圖4所示）。由于大部分血液透析病人腎臟功能衰竭或完全喪失，無(wú)法排除體內(nèi)水分，因此超濾系統(tǒng)在血液透析機(jī)中非常重要。市場(chǎng)上血液透析機(jī)的超濾控制系統(tǒng)可以分為流量傳感器系統(tǒng)和平衡腔兩類(lèi)，Gambro公司使用的是前者，而其它大部分使用是后者，各有優(yōu)缺點(diǎn)，都是通過(guò)比較通過(guò)透析器前后的流量差異來(lái)計(jì)算超濾量的，都比較準(zhǔn)確。還有一種超濾檢測(cè)方法，那就是稱(chēng)重控制！只有多泰在使用。

　　血液透析過(guò)程中有時(shí)會(huì)發(fā)生透析器破膜現(xiàn)象，這時(shí)就會(huì)發(fā)生漏血，為了檢測(cè)漏血的發(fā)生，一般血液透析機(jī)利用光學(xué)原理檢測(cè)透析液中的血紅素，其檢測(cè)靈敏度為0.25~0.35ml血紅素/1升透析液，在透析過(guò)程中如果有沉淀或過(guò)臟，易發(fā)生假報(bào)警，這就需要操作人員及時(shí)清除漏血檢測(cè)部位的贓物。

　　發(fā)展情況

　　設(shè)備的發(fā)展

　　血液透析機(jī)的發(fā)展日漸成熟，操作的人性化設(shè)計(jì)也很普及，作為治療型設(shè)備，治療的個(gè)性化、安全性能以及模塊化設(shè)計(jì)是每個(gè)生產(chǎn)廠家考慮的首要問(wèn)題。根據(jù)每個(gè)病人的實(shí)際電解質(zhì)情況，能夠很方便地提供不同的透析液是血液透析機(jī)發(fā)展的一個(gè)重要方向；為了提高血液透析的安全性、有的公司提出了衛(wèi)生連鎖的概念；在工程方面，血液透析機(jī)的設(shè)計(jì)趨向于的模塊化設(shè)計(jì)，這就提高了機(jī)器的維護(hù)性能。

　　研究報(bào)告

　　《2012年全球及中國(guó)血液透析機(jī)行業(yè)發(fā)展預(yù)測(cè)研究報(bào)告》是血液透析機(jī)領(lǐng)域?qū)I(yè)和全面的深度研究報(bào)告，報(bào)告首先介紹了血液透析機(jī)（血透 血濾 床旁）的定義、分類(lèi)、應(yīng)用及產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)，然后介紹了血液透析機(jī)的生產(chǎn)流程及生產(chǎn)成本結(jié)構(gòu)，隨后然后全面介紹全球及中國(guó)血液透析機(jī)2009-2016產(chǎn)能、產(chǎn)量、企業(yè)市場(chǎng)份額，接著介紹了血液透析機(jī)供應(yīng)量、需求量及缺口量，并介紹了血液透析機(jī)售價(jià)、成本、利潤(rùn)、產(chǎn)值及利潤(rùn)率等詳細(xì)信息。之后介紹了11個(gè)國(guó)際血液透析機(jī)生產(chǎn)廠家及3個(gè)國(guó)內(nèi)血液透析機(jī)企業(yè)產(chǎn)能，產(chǎn)量，成本，價(jià)格，利潤(rùn)及利潤(rùn)率，并介紹了這些廠家的技術(shù)來(lái)源，投產(chǎn)擴(kuò)產(chǎn)及公司基本情況。接著介紹了血液透析機(jī)使用耗材的相關(guān)產(chǎn)品的種類(lèi)，價(jià)格等信息。最后采用案例的形式介紹了年產(chǎn)2000臺(tái)血液透析機(jī)項(xiàng)目的可行性分析，同時(shí)對(duì)整個(gè)血液透析機(jī)行業(yè)的過(guò)去，進(jìn)行全面深度的總結(jié)。

　　維護(hù)使用

　　血液透析機(jī)不同于其他常用電子儀器，在透析過(guò)程中，各個(gè)單元稍有問(wèn)題就會(huì)造成停機(jī)，影響治療工作的正常進(jìn)行。因此，要確保機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致的維護(hù)保養(yǎng)及定期的檢測(cè)與維修管理非常重要。透析機(jī)日常維護(hù)和保養(yǎng)應(yīng)結(jié)合該機(jī)器說(shuō)明書(shū)操作，并在關(guān)機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行。機(jī)器表面應(yīng)保持清潔，無(wú)灰塵、液體痕跡、血跡。要用清水濕布，必要時(shí)用柔性清潔劑清潔機(jī)殼，消毒靜脈夾及光學(xué)傳感器，血液監(jiān)測(cè)、氣泡監(jiān)測(cè)、空氣監(jiān)測(cè)處應(yīng)保持清潔明亮，以免誤報(bào)警。如果有污染現(xiàn)象，使用半濕的棉簽反復(fù)擦洗探頭部位，然后用干棉簽擦凈，保持清潔干燥。儀器紅、藍(lán)接頭插座上不要滴上透析液，以免形成結(jié)晶，堵塞開(kāi)關(guān)彈起。如果發(fā)生這種情況，要用注射器在開(kāi)關(guān)的縫隙處滴上冰醋酸，反復(fù)按動(dòng)直到潤(rùn)滑為止；一次效果不好，可重復(fù)上面的操作次數(shù)。

　　重要事件

　　2014年6月13日，商務(wù)部發(fā)布2014年第42號(hào)公告，決定即日起對(duì)原產(chǎn)于歐盟和日本的進(jìn)口血液透析機(jī)進(jìn)行反傾銷(xiāo)立案調(diào)查。

　　此次反傾銷(xiāo)調(diào)查涉及的產(chǎn)品英文名稱(chēng)為Hemodialysis Equipment，歸在《中華人民共和國(guó)進(jìn)出口稅則》：90189040。該稅則號(hào)項(xiàng)下血液透析機(jī)以外的其他產(chǎn)品不在本次調(diào)查產(chǎn)品范圍之內(nèi)。

　　應(yīng)國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)申請(qǐng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)反傾銷(xiāo)條例》的規(guī)定，商務(wù)部將從即日起對(duì)原產(chǎn)于歐盟和日本的上述進(jìn)口產(chǎn)品的傾銷(xiāo)、傾銷(xiāo)幅度及其對(duì)中國(guó)同類(lèi)產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)的損害、損害程度進(jìn)行調(diào)查，并依法作出裁決。